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11月份的一个上午，西安市中心医院全科医学科收治了一位从甘肃慕名而来的发热患者：

曹先生，36岁，8天前突然出现不明原因的高热，体温一度达到40度以上，发热时会“打冷战”，晚上也会因为反复咳嗽影响休息，在当地县人民医院打点滴“头孢”1周后高热仍然不退。

王琦侠主任接诊患者后强调，全科医生的诊疗思路必须突出“全”字，即—持续性、综合性、协调性医疗照顾，这是有别于专科的诊疗模式。目前该患者不仅要尽快明确病因，而且由于反复发热导致患者出现食欲不振、夜休差、明显乏力、焦虑等其它症状，需要“全程全面”兼顾患者生理、心理因素。

院前检查提示低血钾、血糖明显异常、酮症，但曹先生既往无糖尿病，此次入院首次发现血糖、血酮体明显升高，属于典型的—因感染诱发糖尿病酮症而发现的糖尿病人群，在查明病因的同时，需要尽快降糖、纠酮，保证生命体征平稳。同时反复高热，食纳欠佳导致摄入不足，需加强营养以维持高消耗状态。高热发汗导致体液、电解质大量丢失，需尽快补液纠正水、电解质紊乱。

经典发热原因无外乎3种可能：①重症感染而抗生素力度不足、②病毒及某些不常见病原学感染、③非感染性疾病。从感染性疾病角度分析，按部位—呼吸道、消化道、泌尿道、中枢神经系统感染。将后三者逐一排除后，暂时将感染部位锁定在了呼吸系统，为曹先生复查胸部CT，初步考虑肺部感染。

按病原微生物分类——细菌、病毒、真菌、寄生虫等。曹先生高热时间较久，而且院外有7天抗生素治疗史，疗效不佳常见于抗生素强度不足，同时不除外病毒感染，入院当天给予头孢哌酮钠舒巴坦联合阿昔洛韦抗病毒治疗，但曹先生高热不但没有好转，反而升高到了41.2℃，出现超高热，且发热更加频繁（4-5次/日）。随后回报的呼吸道病毒、出血热抗体、结核及真菌等检查结果都是阴性，基本排除真菌、病毒感染的可能性。同时血培养、粪便培养结果也基本排除了常见寄生虫病。

曹先生超高热导致机体消耗大、水电解质紊乱，在每天的晨查房中，雷涛主治医师无不再三叮嘱保证充足的水和热量摄入，同时为了控制血糖水平，为患者制定详细专业的糖尿病食谱，鼓励患者多下床活动，避免久卧，防止坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成。同时向患者耐心解释病情，也发现患者因为体温迟迟不能恢复正常出现了焦虑情绪，给予了暖心的安慰，从而保证患者整体状况处于相对稳定的状态，为随后的诊治争取到了充分的时间。

在抗感染治疗的同时，丰富的诊疗经验帮助我们在患者入院第2天就将血糖控制在了合适范围，糖尿病酮症也得到了纠正，手把手的教会患者和家属胰岛素笔的注射方法。

患者入院3天后血常规三系细胞出现进行性减低，并且出现了肝脾大、淋巴结肿大，这引起了王琦侠主任的高度警惕，当即安排进行骨髓穿刺术，送检标本。在等待骨穿、骨髓培养结果的同时，肿瘤标志物、自身抗体检查、血管炎系列逐步回归，均为阴性，也基本排除了恶性肿瘤、自身免疫系统疾病。

至此，所有证据均将曹先生超高热的病因指向了感染，那感染的罪魁祸首到底是细菌还是别的什么少见病原体呢？

入院后第7天，血培养、粪便培养、骨髓培养逐一回归，但“令人失望”的是均未培养出有提示意义的致病菌。那么曹先生的感染究竟是什么呢？

王琦侠主任凭借丰富的经验，反复与血研所骨髓试验室沟通，希望从骨髓涂片中找到蛛丝马迹。终于经过不懈努力，在将所有涂片一一进行染色、反复阅片后，终于在患者入院第10天找到了“罪魁祸首”——

利杜体

！同时宏基因组二代测序结果亦得到相同结论——

杜氏利什曼原虫感染

！至此，通过全科思维，综合分析，仅用10天时间就让患者的顽固发热原因“真相大白”，而大多数黑热病患者从发病到确诊都需要至少一个月左右！

曹先生久居甘肃，本为黑热病疫区，出现的不规则发热、脾大、全血细胞减少等症状与黑热病相吻合，而骨髓涂片、二代基因测序为患者的诊断提供了关键证据。

在全科医生的“持续性、综合性、协调性”管理下，令大家头疼的“发热待查”，病因终将抽丝剥茧、无处遁形！对患者——持续性的照顾、综合性的分析、协调性的医疗手段，是全科医生的致胜法宝！

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黑热病又称内脏利什曼病

黑热病是由杜氏利什曼原虫引起、经白蛉叮咬传播的慢性地方性传染病。患者发病后1～2年内易并发其他感染导致死亡。黑热病的临床表现无明显特异性，可有长期不规则发热、肝脾淋巴结肿大、全血细胞减少等表现。症状较轻者常误诊为普通感冒，重者与白血病、淋巴瘤、结核病、伤寒等病症临床表现相似。目前多发生于我国新疆南部、甘肃南部及四川北部、陕西南部等地。

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全科医学科在医疗服务方面有着独特的优势，其中包括以慢性病、常见病、多发病的整体的、连续性的、综合性的“全人”治疗，还包括如乏力、头晕、气短、发热、水肿、消瘦等以不明原因症状为主的未分化疾病的早期诊治，又有高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症及代谢综合征的规范化诊治以及慢病、肿瘤、脑血管意外及手术后患者的健康管理等特色医疗服务。

全科医学科病区位于糖坊街院区，设置床位20张，并开设有全科医学门诊和专家门诊，全科医学专业具有全科医师师资资格的医护人员20名，其中主任医师1名，副主任医师1名，主治医师1名，住院医师2名。全科医学科全体人员将秉承“全心全意全程”理念，持续呵护您的健康！

全科医学

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作者：全科医学科　雷涛　薛凯

编辑：宣传科　严　格

审核：宣传科　张　狄

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